Blauw Boven - Resilience

CREW RESOURCE MANAGEMENT/

CREW RESOURCE MANAGEMENT rosmalen

Resilience

Prof. Erik Hollnagel: “We zijn te veel gefocust op de dingen die slecht gaan, in plaats van op de dingen die goed gaan.”

Stacks Image 5
Hollnagel gebruikt de term ‘Safety I’ en voor het tweede ‘Safety II’, wederom geen franje of moeilijke woorden, des te sterker op inhoud.

Het betekent een revolutie in het weerbarstige veiligheidsdenken: veiligheid als het zo veel mogelijk uitbannen van dingen die fout gaan, of veiligheid als het zo veel mogelijk dingen goed doen.


“Is dat niet gewoon hetzelfde, maar dan omgekeerd?” Goede vraag, maar het geeft des te meer aan dat we nog te veel geworteld zitten in het Safety I-denken. Dat gaat er namelijk vanuit dat er een norm is en dat de afwijkingen van die norm de dingen beschrijven die fout gaan. In die zin is het wel degelijk hetzelfde, maar dan omgekeerd. Om in het Safety II-denken te komen moeten we er als eerste vanuit gaan dat er een groot verschil is tussen de tekstboek-operatie en de werkelijke operatie. Dit is in Hollnagels woorden: ‘work as imagined’ vs. ‘work as done’). We moeten accepteren dat zowel de ongelukken als de niet-ongelukken komen uit de werkelijke operatie waarin geen draaiboek wordt afgegaan, maar waarin constant aanpassingen worden gedaan aan de omstandigheden. Dezelfde bron, verschillende uitkomst. Het overgrote deel van de aanpassingen verklaart waarom de dingen goed gaan, een klein deel waarom ze fout gaan. Laten we dus ook kijken naar de dagelijkse en hele goede aanpassingen!
Stacks Image 9
Het beeld dat de dingen die goed gaan en de dingen die slecht gaan op twee verschillende manieren gebeuren, wordt dus hardop ontkend, maar ook de medicijnen om veiligheid te vergroten worden verworpen:
- Het zoeken naar ‘dé oorzaak’ bij een ongeluk en vervolgens een ‘oplossing’ voor te stellen om herhaling te voorkomen
- Het tegengaan van ‘operational drift’ door regels in te voeren of strenger te handhaven
    Stacks Image 22
    “Waarom zijn dit dan zulke slechte medicijnen?”  Volgens Hollnagel gaan ze uit van een aantrekkelijke, maar verkeerde aanname, nl. ‘lineair denken’ (in andere literatuur ook wel ‘mechanisch denken’ genoemd). Omdat we in de techniek gewend zijn dat we spullen in elkaar kunnen zetten door een tekening te volgen en ook weer uit elkaar kunnen halen door de omgekeerde volgorde te hanteren, denken we dat deze symmetrie ook geldt bij mens-machine systemen als de vliegoperatie.

    Het opsporen van het falende onderdeel om vervolgens ‘dé oorzaak’ van het ongeluk te achterhalen is echter een illusie (zie hiervoor ook het boek ‘Drift into Failure’ van Sydney Dekker). De aanname is dat er een directe relatie bestaat tussen het falende onderdeel en de uitkomst van het mens-machine systeem als geheel (‘work as imagined’). De vliegoperatie (‘work as done’) echter is geen simpel systeem dat bestaat uit statische componenten met vaste relaties, maar een complex systeem dat bestaat uit dynamische processen en flexibele relaties tussen processen (de aanpassingen). We moeten dus niet op zoek naar het falende onderdeel, maar we moeten de processen en de relaties proberen te begrijpen!

    Stacks Image 26
    Om te begrijpen waarom het tweede medicijn van meer of strengere regels niet werkt (de natuurlijke reflex van veel bedrijven en overheden), grijpen we terug op dezelfde aanname. We moeten inzien dat het statische systeem met vaste relaties en componenten misschien gebaat is bij meer regels, maar dat het bij het dynamische systeem van processen en aanpassingen juist contraproductief werkt. Het beperken van de variabiliteit zorgt er namelijk voor dat er minder (goede) aanpassingen worden gedaan die uiteindelijk het vermogen aantasten om tot een gewenst resultaat te komen (de normal en exceptional performance). Performance variability moet dus aangemoedigd worden – met de kanttekening natuurlijk dat dit niet begrepen moet worden als het zomaar overboord gooien van alle regels en procedures, maar wel dat er meerdere manieren zijn om met regels en procedures om te springen, aangezien de omstandigheden continu wijzigen en dat daarop aanpassingen gemaakt moet worden.

    Het beeld van de mens in de operatie is daarom compleet anders in het Safety II-denken: in plaats van een onbetrouwbare factor, wordt de mens gezien als onmisbare bron, namelijk om veerkracht in de operatie te bewerkstelligen door zich aan te passen aan de omstandigheden.

    Hollnagel illustreert het verschil tussen Safety I en Safety II als volgt:
    Stacks Image 32
    Wat houdt ‘resilience’ nu in?
    Allereerst benadrukt Hollnagel dat het geen eigenschap is, maar iets wat je doet. We hebben het al gehad over het vermogen om te reageren/om aan te passen/weten wat te doen en in staat zijn dat te doen (‘respond’).
    Vaak is dit vermogen gestoeld op datgene wat geleerd is van training en eerdere ervaringen: eerst moet je weten welke aanpassingen/reacties succesvol zijn gebleken voordat je gaat reageren (‘learn’).
    Waar dit vooral over het verleden gaat, gaat het in heden juist om het opmerken of het zien van de short term threats (‘monitor’): door te weten wat er aan de hand is, dwz. door te weten waar je op moet letten, kun je pas reageren.
    Dit geldt echter net zo goed voor de long-term threats, we moeten anticiperen (‘anticipate’). Dit zijn de vier ‘resilience gedragscomponenten’ (TEM!).
    Stacks Image 38
    Voor individuen werkt het anders dan voor organisaties: een individu kan maar een ding tegelijk en zal dus moeten schipperen tussen de vormen van gedrag. Hier komt Hollnagel met een voor ons inmiddels bekend begrip op de proppen: ETTO, de Efficiency-Thoroughness Trade-Off. Het zeer grondig monitoren gaat bijvoorbeeld ten koste van anticiperen, het begrijpen wat er aan de hand is, en uiteindelijk ook van de bereidheid om te reageren. Aandacht zal verspreid moeten worden in het geval van het individu, maar bij organisaties kunnen alle functies wel tegelijkertijd worden uitgeoefend (een groep gaat de huidige operatie in de gaten houden, een andere groep gaat vooruit kijken en probeert bedreigingen in kaart te brengen, een stuurgroep onderneemt actie op de huidige situatie en een groep probeert lering te trekken uit het verleden…)